«IEVAS Veselība»: У меня снова две груди!

У меня снова две груди

Šo lai izlasa sievietes, kuras uzvarējušas vēzi, bet cīņā zaudējušas vienu vai abas krūtis. Jums jāzina, ka, pateicoties medicīnas attīstībai, ir vairākas metodes, kā uzburt jaunu krūti, un lieliski, ja ķirurgs var izvēlēties tev vispiemērotāko, pašu labāko krūts rekonstrukcijas veidu.

Пластический хирург КАЛВИС ПАСТАРС — врач, который за последние несколько лет наиболее аргументированно и активно поднял тему того, что реконструктивные операции на груди являются неотъемлемой, основанная на доказательствах составляющая процесса выздоровления, которая в системах здравоохранения многих стран является заключительным этапом лечения рака молочной железы. Наши женщины также заслуживают современного, передового медицинского обслуживания — точно так же, как им сейчас пользуются зарубежные пациентки, которые приезжают на операцию в Латвийский центр микрохирургии, поскольку эти расходы для них оплачивает их государство.

Кто он такой?

Пластический хирург в Латвийском центре микрохирургии на протяжении 20 лет, специализация: онкология головы и шеи, реконструктивная микрохирургия, хирургия кисти.

Провел бесчисленное количество операций по реконструкции груди.

Получил образование в больнице Уотербери при Йельском университете в США, в клинике Мейо в Рочестере, а также в Центре хирургии кисти и реконструктивной микрохирургии Государственной университетской больницы Сингапура, получил ученую степень доктора медицинских наук по специальности «хирургия».

Руководитель Латвийского центра микрохирургии.

Врач, которому НЕ ВСЕ РАВНО. Активно участвует во всех делах, связанных со спасением жизни и здоровья людей, чтобы они могли вернуться к полноценной жизни и работе. Также заботится об образовании и повышении квалификации молодых врачей.

О чём вообще эта история?!

Реконструкцию груди больше всего ценят женщины, которые какое-то время жили без груди.

Они до глубины души понимают, каково это. Все эти переживания — и психологические, и физиологические, и социальные…

Среди пациенток с раком так много классных, красивых, умных, талантливых женщин, которые всеми силами стараются примириться с потерей одной или обеих грудей, однако, несмотря на это, они часто чувствуют себя психоэмоционально разбитыми, снижается их трудоспособность, возможно, страдают и отношения в семье…

Некоторым женщинам даже приходится обращаться к психотерапевту или психиатру из-за развивающейся депрессии. Эти истории, которыми пациентки делятся с пластическим хирургом, вызывают острую боль именно из-за своей реальности. Я уже не говорю о том, что при длительном проживании с одной грудью чисто физиологически из-за асимметрии в организме меняются центры тяжести! Формируется неправильная осанка, появляются боли в спине, деформируется позвоночник, в результате чего возникает сдавливание нервных корешков, изменяется нагрузка на крупные суставы — тазобедренные и коленные — а также на стопы, возникают нарушения кровообращения… И к этому всему добавляются ещё и чисто бытовые неудобства — выбор одежды, ношение внешних грудных протезов.

Государство выдает каждой женщине этот протез, который вставляется в бюстгальтер, на два года, но, к сожалению, они обычно изнашиваются гораздо быстрее, и что тогда?…

Зачем это длинное и эмоциональное вступление? По двум причинам. Первая – женщинам, перенесшим рак груди, нужно дать возможность продолжать жить полноценной жизнью, а не скрывать свои физические недостатки. И второе… Ежегодно в Латвии рак груди выявляется у 1000–1200 женщин, и примерно у 30 процентов из них болезнь диагностируется на поздней стадии — в том числе и потому, что у нас очень слабо реализуется государственная программа скрининга рака груди с возмещением расходов.

Хотя каждые два года каждой женщине в возрасте 50+ лично направляется приглашение на маммографию груди, оплачиваемую государством, к сожалению, отклик невысок. В 2020 году за девять месяцев в этой программе скрининга приняли участие лишь 31,8 процента приглашенных женщин. И одной из причин, на мой взгляд, является то, что не обеспечивается полное лечение рака молочной железы, включающее также реконструкцию утраченной груди. А именно: в Латвии до сих пор не возобновлена программа реконструкции груди, которая в 2009 году была приостановлена из-за финансовых затруднений. Прошло уже двенадцать лет! В то же время, если бы женщины знали, что после лечения рака молочной железы государство поможет им восстановить утраченную грудь, я думаю, что страх перед этой болезнью был бы значительно меньше, и это, безусловно, психологически придало бы женщинам больше смелости своевременно обращаться к врачу и — что ещё важнее — улучшило бы результаты ранней диагностики.

Мне приятно, что благодаря активному участию в Сети сотрудничества женских неправительственных организаций Латвии, женских объединений «Vita» и «Dzīvības koks», благотворительном фонде «Rozā vilciens», а также при сотрудничестве с Управлением омбудсмена, онкологами и пластическими хирургами, самими пациентками с раком молочной железы и благодаря поддержке общества, на портале manabalss.lv было собрано более 13 тысяч голосов за то, чтобы программа реконструкции груди была возобновлена. В настоящее время проект направлен на рассмотрение в правительство и Саейму.

Свет в конце туннеля?

Да, возможно, что наконец-то это дело сдвинется с мертвой точки, поскольку существует очень высокая вероятность — если, конечно, не произойдет очередная большая неожиданность — что государство выделит средства на программу реконструкции груди, чтобы с 2022 года её можно было возобновить. В любом случае Министерство здравоохранения, Национальная служба здравоохранения и Комиссия по социальным и трудовым вопросам Саеймы пообещали, что программа реконструкции груди будет включена в государственный бюджет.

Но пока этого ещё не произошло…

В настоящее время за счет государственных средств можно что-то реконструировать, но проблема заключается в том, что государство не покрывает реальные затраты на эту операцию. В связи с этим больницы вынуждены выбирать более дешевые методы реконструкции, а именно восстанавливать утраченную грудь с помощью эспандеров и имплантатов, но, во-первых, для конкретной женщины это, возможно, не самый лучший метод, и ей нужен другой.

Во-вторых, да, государство оплачивает реконструкцию груди в определённом объёме, и в качестве доказательства этого чиновники министерства приводят цифры: в 2018 году было проведено 73 таких операции, в 2019 году — 115… Однако упускается из виду одна очень важная деталь — имплантат, используемый для реконструкции груди, женщина должна покупать за свой счет. Стоимость одного имплантата составляет около 450 евро, двух — около тысячи. Плюс доплата за операцию… А что, если у женщины нет этих средств? Таким образом, единственный вывод, который мы можем сделать, – операции по реконструкции груди после рака в настоящее время частично оплачиваются государством, и они доступны только тем женщинам, у которых есть деньги на имплантаты. Кроме того, число пациенток, которым по медицинским показаниям разрешено и возможно восстановить утраченную грудь таким образом, чрезвычайно ограничено.

Таким образом, логично сделать вывод, что на данный момент в Латвии без привлечения частных средств пациентов невозможно проводить лечение рака молочной железы в соответствии с утвержденными в стране рекомендациями.

Подробнее о методах

Мы всегда рекомендуем женщинам, у которых обнаружена злокачественная опухоль, перед операцией по поводу рака груди проконсультироваться с пластическим хирургом. Во всем мире это является обычной практикой. Кроме того, очень ценно, что пластический хирург дает представление о возможностях реконструкции, её планировании и тактике. Ведь не у всех женщин применяется один и тот же метод. Существует три вида реконструктивных операций, и выбор зависит от того, насколько обширной была операция по поводу рака груди и каково состояние окружающих тканей.

ПЕРВЫЙ — с использованием эспандеров и имплантатов

Здесь можно использовать две тактики.

Первый вариант заключается в том, что реконструкция груди проводится сразу — во время той же операции, когда удаляются молочные железы, сразу же вставляется имплантат. Это возможно при наличии достаточного количества кожи и подкожной клетчатки хорошего качества, чтобы полностью покрыть имплантат.

Другая тактика — то же самое можно сделать в два этапа. Сначала устанавливают эспандер. Это специальный баллон, который постепенно, с течением времени, наполняют стерильным физиологическим раствором, и таким образом ткани, кожа и мышцы в области груди медленно и постепенно растягиваются, что позволяет придать груди нужную форму.

Pēc tam nākamajā operācijā espandera vietā ievieto implantu, kas tur jau paliek pastāvīgi. Implanti ir dažādu veidu un dažādu formu, ķirurgs var izvēlēties piemērotāko, lai sasniegtu vislabāko estētisko rezultātu.

Установка имплантатов — это технически наиболее простой метод.

Плюсы: короткий послеоперационный период, отсутствие дополнительных шрамов, а в случае неудачи всегда есть возможность провести реконструкцию другим способом — с помощью лоскутов. Однако у имплантатов есть одна проблема — они не вечны.

Статистика показывает, что примерно у половины пациентов в течение десяти лет всё же приходится производить замену имплантата. Теоретически существует вероятность того, что он может разорваться. К счастью, имплантаты нового поколения обладают, если можно так выразиться, «памятью», и вытекание геля больше не происходит — даже если имплантат треснул, он сохраняет свою форму. Однако, несомненно, такой имплантат необходимо заменить. Бывает, что образуются рубцовые утолщения, которые не позволяют имплантату свободно двигаться. Иногда грудь опускается, даже болит… Поведение имплантата в восстановленной груди можно контролировать с помощью ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии.

Довольно часто реконструкцию утраченной груди специально откладывают. То есть сначала женщине лечат рак груди, и только после завершения терапии можно проводить реконструкцию груди.

Как правило, это пациентки, которым для победы над болезнью требуется не только хирургическое вмешательство, но и химиотерапия и/или лучевая терапия. Есть также женщины, которые сами выбирают более безопасный путь, опасаясь, что реконструкция груди может каким-то образом затруднить диагностику: «А вдруг врач что-то не увидит, пропустит и какие-то раковые клетки останутся в груди…» Однако исследования, а также наш практический опыт показывают, что реконструкция груди никоим образом не ухудшает выявление рецидива рака груди. Если болезнь возвращается, это не означает, что её сложнее диагностировать. Это не так, просто требуется немного иная тактика контрольных обследований.

Об этом каждому пациенту отдельно рассказывает оперирующий хирург.

ВТОРОЙ метод — с использованием тканей самой пациентки

Наиболее распространёнными местами, из которых берут тканевые лоскуты, являются грудная клетка, передняя стенка живота, ягодицы, а также внутренняя поверхность бедра. Сразу могу сказать, что эти операции, по сравнению с установкой эспандеров и имплантатов, более длительные и сложные. Хотя…

Как на это посмотреть — всё относительно.

При формировании груди с помощью эспандера и имплантата одна операция длится примерно два часа, однако требуется две операции.

В свою очередь, при формировании новой груди с помощью лоскута, если всё проходит гладко, это можно сделать за одну операцию.

Конечно, послеоперационный период для пациентки проходит сложнее, поскольку объем хирургического вмешательства значительно больше. Однако в долгосрочной перспективе все эти усилия приносят свои плоды. Реконструкция груди с использованием собственных тканей позволяет добиться более устойчивого и естественного результата, чем при реконструкции, основанной исключительно на протезных имплантатах.

Ķirurgs var precīzāk pielāgot veselajai krūtij rekonstruējamās krūts formu un izmēru. Tomēr sievietei jāņem vērā, ka ķermenī būs vairāk rētu – gan vietā, kur krūts tiek rekonstruēta, gan tur, kur audi tiek paņemti. Tiesa, šīs rētas ķirurgs parasti veido vietās, kuras ir salīdzinoši maz redzamas un viegli paslēpjamas. Ar laiku rētas kļūst arī bālākas un nav tik uzkrītošas.

Имплантаты также используются в случаях, когда необходимо восстановить объем мягких тканей. Чаще всего это необходимо пациенткам, прошедшим лучевую терапию или имеющим проблемы с заживлением рубцов после онкологической операции — в таких случаях в область груди необходимо пересадить хорошо кровоснабжаемый лоскут.

Самым известным и популярным методом реконструкции груди как в мире, так и в Латвии является перенос миокутанного лоскута из широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi) на сосудистую ножку. Термин «миокутанный» означает «состоящий из кожи и мышцы»…

Итак, его выводят через подкожный канал в области подмышечной впадины к передней стенке грудной клетки со стороны реконструируемой груди и формируют форму груди. Невероятно, но операции такого рода проводятся в мире уже с 1897 года, и это означает только одно — что эта технология, дошедшая до наших дней, является хорошей и очень, очень совершенной.

Реконструкцию груди с помощью ротации широкой спинной мышцы обычно применяют у стройных женщин.

У тех, у кого либо из-за беременности и родов, либо просто из-за большего количества мягких тканей передней брюшной стенки и достаточно толстого подкожного слоя, тканевый лоскут берут именно из этого места. Лоскут либо накладывают на мышечную ножку, либо, что ещё лучше, — мышцу щадят, она остаётся на месте, а берут только кожу и подкожную клетчатку.

При пересадке этих тканей на переднюю стенку грудной клетки формируется грудь и восстанавливается кровообращение. В результате пациентка получает не только эстетически красивую грудь, но и подтянутый, плоский живот. Шрам от забора тканей скрывается под нижними трусиками.

Менее популярный, но применимый для определённой группы пациентов метод заключается в том, что ткани для операции берутся из области ягодиц. Особенно если требуется реконструкция обеих грудей и если на передней стенке живота недостаточно мягких тканей. Существует специальная техника, позволяющая взять лоскут, а затем просто зашить образовавшееся пустое место — кожа в этом случае хорошо поддается. Шрам снова скрывается под нижними трусиками, только ягодица остается симметрично немного меньше. В этом году мы провели такую операцию одной женщине, и эстетический результат получился очень хорошим.

Еще одним участком, из которого можно взять ткани, является внутренняя поверхность бедра — кожа вместе с подкожной клетчаткой и мышцами пересаживается, и формируется новая грудь.

Когда реконструкция груди завершена в полном объеме, можно приступить к формированию соска — это отдельная небольшая операция, которую обычно проводят не раньше, чем через 3–4 месяца, но, скорее всего, через полгода, когда грудь полностью обретет форму. После этого можно провести татуировку ареолы.

Если всё сделано безупречно, результат действительно получается прекрасным, и непосвящённый человек зачастую даже не сможет сказать, что грудь была воссоздана заново.

Единственное, что может выдать этот факт, — это шрамы. Однако пациентки тоже находчивы и изобретательны — они наносят на шрам татуировку в виде милой розочки!

ТРЕТЬИЙ метод — тканевые лоскуты сочетаются с имплантатом

Таким образом можно добиться увеличения объёма груди. Этот метод применяется в тех случаях, когда женщина всё же хочет иметь пышную грудь (или у неё когда-то такая была), но тканей для её реконструкции недостаточно.

Этот метод мы применяем относительно редко. Но есть ещё одна тонкость… У пациенток, которые кормили грудью, грудь часто опускается, однако новую грудь реконструируют, конечно, такой, какой она должна быть, а не такой, какой она стала после кормления ребенка. В таких случаях целесообразно провести также коррекцию второй — здоровой — груди. А если у женщины очень большая грудь и она хочет её уменьшить — чтобы облегчить нагрузку на спину, — такая возможность тоже существует.

Онколог или пластический хирург — кого выбрать?

Так сложилось, что при лечении груди у женщины могут встретиться хирурги двух специальностей — онколог, который проводит онкологическую операцию, и пластический хирург, который реконструирует утраченную грудь. Как иногда шутят сами пациентки: один заботится о здоровье, другой — о красоте! Но на самом деле это не так — пластический хирург тоже заботится о здоровье. Прежде всего нужно справиться с раком — это первоочередная задача, а реконструкция груди — следующий этап. Не может быть и речи о восстановлении груди, если рак не вылечен!

Например, мы, врачи Центра микрохирургии, очень успешно сотрудничаем со специалистами Латвийского онкологического центра. Самые простые операции по реконструкции груди с использованием эспандеров и имплантатов они проводят самостоятельно, но если онкологи считают, что есть пациентка, которой требуются наши навыки, то они обращаются к нам за помощью. Как я уже говорил, пациенткам, проходящим лучевую терапию, реконструкцию с использованием эспандеров и имплантатов проводить вообще нельзя — им требуется пересадка тканей. И здесь должно быть тесное сотрудничество между хирургами-онкологами и пластическими хирургами — мы ни в коем случае не должны конкурировать между собой! Ведь пациентка точно не выиграет, если каждый из нас будет тянуть её на свою сторону. Это было бы неразумно.

Сейчас мы все на одной волне — все понимают, насколько важно возобновить программу реконструкции груди.

Когда это произойдет, работы, по сути, хватит всем. Ведь в течение одиннадцати лет практически ничего не делалось, поэтому количество пациенток, мечтающих вновь обрести обе груди, довольно велико.

Критерии, по которым оцениваются пациенты

Стадия рака, метастазы и/или запланированная лучевая терапия и химиотерапия.

Вес, индекс массы тела.

Сопутствующие заболевания (диабет, васкулиты, сердечно-сосудистые и легочные заболевания).

Качество и объем оставшихся тканей в области удаленной груди, а также размер другой — здоровой — груди.

Доступные места для донорства рычага.

Мотивация пациентки, её психоэмоциональное состояние.

Курение. Необходимо бросить курить как минимум за 6–8 недель до операции.

В Латвии ежегодно 600 женщин подвергаются мастэктомии из-за рака груди — они теряют грудь.

Отличный результат операции — вот как было и как стало!

Калвис Пастарс: «Женщинам важно знать, что утраченную грудь можно реконструировать, восстановить, и латвийские врачи это делают. Да, новая грудь не будет такой же, как до лечения рака, но тем не менее мы можем создать что-то очень, очень похожее на оригинал».»

Необходимо тесное сотрудничество между хирургом-онкологом и пластическим хирургом.

Где проводят реконструкцию груди?

Операции, расходы на которые покрывает государство, теперь могут проводиться только в государственных больницах и доступны лишь очень ограниченному числу женщин.

В Клинической университетской больнице имени П. Страдиня. Восстановление правильной формы, объёма и симметрии одной или обеих грудей после мастэктомии или удаления опухоли молочной железы. Проконсультируйтесь у пластического хирурга д-ра Анша Гиля.

В Латвийском онкологическом центре при Рижской Восточной клинической университетской больнице. Операции по реконструкции с использованием эспандеров и имплантатов проводят хирурги-онкологи, мамлоги: д-р мед. наук Янис Эглитис, д-р Андрей Сребний, д-р Эгилс Пурмалис, д-р Юрий Сорокин, д-р Михаил Тимофеев.

В частных клиниках реконструкция груди после лечения рака проводится на платной основе. Цены варьируются от 2000 до 3500 евро.

Латвийский центр микрохирургии. Проводит все виды операций по реконструкции груди. Кроме того, Латвийский центр микрохирургии продолжает акцию, начатую в прошлом году, в рамках которой 5 женщинам после лечения рака груди — операции, химиотерапии, лучевой терапии или их комбинации — прошел как минимум один год, будут проведены бесплатные операции по реконструкции груди. В свою очередь, бесплатно проконсультироваться сможет любая пациентка, которой требуется восстановление одной или обеих грудей. Центр приглашает женщин до 5 ноября этого года присылать заявки вместе с кратким рассказом о себе по адресу: registratura@mcl.lv или на улицу Бривības гатве, 410, Рига, LV-1024. Консультации пациенток и операции будут проводить опытные специалисты центра — микрохирурги и сертифицированные пластические хирурги, обладающие значительным опытом в области разносторонних технологий реконструкции: д-р мед. наук Калвис Пастарс, д-р Харальд Адович, д-р Гундарс Крауклис, д-р Анда Гайле, д-р Янис Зариньш, д-р Нонна Томишева, д-р Марис Круминьш и д-р Марта Таурите.

Центр пластической и эстетической хирургии частной больницы «Адажи». Реконструктивные операции проводит пластический хирург д-р Марис Круминьш.

Клиника пластической хирургии доктора медицины Яниса Гиля. Реконструктивные операции проводит пластический хирург доктор Ансис Гиль.